Расписка о добровольном согласии на эстетический / оздоровительный массаж

Я, ________________________________,

дата рождения: _____________________,
подтверждаю, что добровольно обращаюсь к Индивидуальному предпринимателю Федосовой Оксане Геннадьевне (ИНН 366312075506; ОГРНИП 325366800055788) для получения услуги эстетического/оздоровительного массажа, который не является медицинской услугой, не направлен на лечение заболеваний и не заменяет медицинскую помощь.
Мне разъяснены:

• характер и техника эстетического/оздоровительного массажа;
• возможные индивидуальные реакции организма;
• отсутствие гарантированного лечебного результата.

Противопоказания, о которых я уведомлен(а):

• острые воспалительные процессы
• кожные заболевания в стадии обострения
• онкологические заболевания
• беременность (без разрешения врача)
• варикоз в выраженной форме
• повышенная температура тела
• заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии обострения
• иные состояния, при которых массаж не рекомендован

Возможные побочные эффекты:

• кратковременная болезненность мышц
• покраснение кожи
• незначительные гематомы
• повышенная чувствительность
• усталость или сонливость после процедуры

Сообщаю, что противопоказаний не имею либо сообщил(а) о них специалисту.
Претензий к специалисту не имею и иметь не буду, при условии соблюдения техники выполнения услуги.
Дата: ____________
Подпись: _____________ /ФИО/